户外广告设置申请表
编号____________
雅安市城市管理行政执法局
户外广告设置申请表
申请日期： 年 月 日
申请广告发布 单位 情况 | 名 称 | |||||||||
地 址 | ||||||||||
法定代表人（负责人） | 联系电话 | |||||||||
营业执照编号 | ||||||||||
经办人（被委托人） | 联系电话 | |||||||||
广告制作 单位 情况 | 名 称 | |||||||||
地 址 | ||||||||||
联 系 人 | 联系电话 | |||||||||
申请 设置 材料 目录 | 广告内容 | |||||||||
性质 | □经营性广告 □招牌广告 □建筑物标识 □公益 | |||||||||
广告形式 | □店招 □展示牌 □灯箱 □电子显示牌（屏） □霓虹灯 □喷绘广告牌 □其他形式（请注明）_________________________________________________ | |||||||||
制作材质 | ||||||||||
广告规格 （长×宽×厚） | ① | 长度： M 宽度： M 厚度： M | ② | 长度： M 宽度： M 厚度： M | ③ | 长度： M 宽度： M 厚度： M | ||||
设置原因 | □开业 □店庆 □促销 □公益 □其他原因（请注明）_______________________________ | |||||||||
拟设置数量 | ||||||||||
拟设置时间 | 自 年 月 日至 年 月 日 | |||||||||
广告设置地点及具体位置 | | 场 地 性 质 | □ 自有场地设置 □ 租用场地设置 □ 物业共用部分设置 □ 其他____________ | |||||||
法定代表人（负责人）签字： （申请单位签章） 年 月 日 | ||||||||||
注：1、经办人为申请单位工作人员的，应出示工作证；属于被委托的，应出示委托书，或在法定代表人签字栏中申明确认。
2、如广告牌数量超过一块的，在广告规格一栏中应分别列明，并在样件中以符号标注。
3、广告设施样件和设置场所实景照片及场地示意图随表附后。
以下由审批部门填写 | |
行政 审批 科审 查意 见 | 年 月 日 |
城管执法局审批意见 | 年 月 日 |
批准设 置时间 | 自 年 月 日至 年 月 日 |
许可 证号 | |
备注 | 1、主要干道不得悬挂过街横幅。 2、应将许可证号注明在广告媒体上，并加注数量码。 3、设置期满，自行拆除。 4、由于城市管理工作的需要，广告如需拆除的，申请单位必须自行拆除。 |
户外广告设施样件
拟设置户外广告全景电脑设计图：（粘贴处） （设置单位盖章） |
户外广告设置场所实景图
（粘贴处） （设置单位盖章） |
注： 申请人提供的实景照片应当表现出拟设置户外广告所依附的建筑物全貌。
户外广告设置申请填表说明
1. 本申请表由雅安市城市管理行政执法局统一印制,统一编号。
2. 本表适用于户外广告设置的申请。
3. 填报内容必须客观真实。
4. 表中“申请单位”是指申请设置广告设施的单位,即工商行政部门注册批准的名称。
5. 表中“制作单位”是指负责制作广告的施工单位（广告公司）, 即工商行政部门注册批准的名称。如是自建,应在此栏中注明。
6. 表中“设置地点”请准确填写路名、街名和建筑名称,如在其它设施上设置广告应准确描述具体位置,并写明参照物。
7. 表中“广告实景效果图”请用实景图片资料绘制。
8、经办人为申请单位工作人员的，应出示工作证；属于被委托的，应出示委托书和被委托人身份证明。
9. 申请者在填写此表时, 应提交以下文件：
(1)填写户外广告设置申请表（一份）；
(2) 初次申请设置单位,应提交户外广告营业执照及广告经营许可证复印件 (续批要提交原批准文件)；
(3) 广告实景效果图、设置制作设计图、设置平面示意图及文字说明。
以上文件均应交原件用于审核,留加盖鲜章的复印件存档。
10. 本表须用钢笔或签字笔填写或打印,字迹工整,内容准确,不能随意涂改。
11. 申请单位应在广告拟设置时间前三天提出申请，填写申请表。
12、此申请表一式一份，原件由行政审批科存档，申请单位留存复印件。
13、本表由雅安市城市管理行政执法局负责解释。
